Betroffene Organe
Veränderungen der Nebennieren / Phäochromozytome

Frau Dr. Reisch ist am Lehrstuhl Endokrinologie der Medizinischen Klinik – Innenstadt der Universitätsklinik München beschäftigt. In ihrem Vortrag ging sie auf die Frage ein, was ein Phäochromozytom ist, welche Beschwerden es verursacht und wie es diagnostiziert und behandelt wird.

Was ist ein Phäochromozytom?
Der Begriff „Phäochromozytom“ (abgekürzt „Phäo“) wurde von dem Berliner Pathologen Dr. Pick geprägt und heißt übersetzt „graufarbene Zellgeschwulst“. Phäos sind Tumoren der Nebennieren. Die Nebennieren befinden sich oberhalb der Niere. Es ist ein Organ/Drüse, das Hormone bildet, die zum Teil lebensnotwendig sind. Die Nebenniere besteht zum einen aus der Nebennierenrinde und zum anderen aus dem Nebennierenmark. In der Nebennierenrinde werden u. a. die lebenswichtigen Hormone Cortisol und Aldosteron gebildet, außerdem DHEA. Letzteres ist ein Vorläufer der Sexualhormone, Aldosteron wird für den Wasserhaushalt im Körper benötigt.
Im Nebennierenmark werden die Stresshormone Adrenalin und Noradrenalin (Katecholamine) gebildet, die kreislaufwirksam sind. Ein Phäo ist ein Tumor des Nebennierenmarks und produziert unkontrolliert zu viel Stresshormone (Katecholamine), was lebensbedrohlich sein kann.
An einem Phäo erkranken pro Jahr ca. 2-8 Personen auf eine Millionen Menschen. Die Betroffenen sind meist zwischen 40-50 Jahre alt, Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. Bei VHL Betroffenen treten die Phäochromozytome häufig in jüngeren Jahren auf und sind auch häufiger beidseitig.
Außerhalb der Nebennieren tritt das Phäo in etwa 15 Prozent aller Fälle auf, z.B. in den Paraganglien (Nervenzellen des Grenzstranges im Brust und Bauchbereich), diese werden dann Paragangliome genannt.

Welche Beschwerden macht ein Phäochromozytom?
Ein Phäo ist in der Regel ein gutartiger Tumor, dessen häufigste Symptomatik ein erhöhter Blutdruck (mehr als 90 %) ist. Daneben treten auch häufig Kopfschmerzen, Schwitzen und Schweißattacken sowie Herzklopfen bzw. -rasen (50-90%) auf. Seltener verursacht es eine Blutzuckererhöhung, Panik, Angst und Nervosität sowie Blässe (25-45%).

Ein Arzt sollte an ein Phäo denken, wenn er die oben genannten Symptome geschildert bekommt; aber auch in den Fällen, wo sich ein Bluthochdruck schlecht einstellen lässt. Wenn der Patient jünger als 40 Jahre ist und an Bluthochdruck leidet, sollte ebenfalls an ein Phäo gedacht werden, insbesondere an erbliche Formen. Schließlich ist das Vorhandensein von Phäos innerhalb der Familie auch ein starker Hinweis auf ein Phäo als Ursache von Bluthochdruck.
Ebenfalls kann ein Phäo wenig bis keine Beschwerden machen und als Zufallsbefund (Inzidentalom) entdeckt werden.

Wie wird ein Phäochromozytom diagnostiziert?
Um den Verdacht auf ein Phäo zu erhärten, wird der biochemische Nachweis der Katecholamin-Überproduktion gestellt, entweder der Stresshormone Adrenalin und Noradrenalin selbst oder deren Abbauprodukte. Dies wird in der Regel durch die Sammlung von Urin über 24 Stunden hinweg gemacht. Dabei muss dem Urin eine 10-prozentige Salzsäure zugefügt werden, da ansonsten die Diagnose unmöglich gemacht wird. Damit kann in den meisten Fällen ein Phäo nachgewiesen werden, insbesondere durch die Bestimmung sowohl der Stresshormone selbst als auch der verschiedenen Abbauprodukte im Urin zusammen, die Methode erfasst dennoch nicht alle Phäos. Seit wenigen Jahren gibt es auch die Möglichkeit bestimmte Abbauprodukte des Adrenalins und Noradrenalins (die sogenannten Metanephrine) im Blut zu untersuchen. Dabei muss das Blut gekühlt ins Labor geschickt werden. Die Untersuchung des Blutes ist im Vergleich zur Urinuntersuchung genauer, aber in Deutschland bisher noch nicht von jedem Labor durchführbar. Die Einhaltung von bestimmten Diäten oder das Absetzen von Medikamenten für die Labordiagnostik (Urinuntersuchung) ist in der Praxis in der Regel nicht nötig.

Neben der Labordiagnostik sind bildgebende Verfahren nötig, um die Lage und die Anzahl der Phäos zu bestimmen. Basis der bildgebenden Verfahren sind die Schnittbildverfahren Computertomographie und Magnetresonanztomographie. Die Kernspintomographie (auch Magnetresonanztomographie, abgekürzt: MRT) hat den Vorteil, dass sie im Gegensatz zur Computertomographie keine Strahlenbelastung darstellt, da sie mit einem Magnetfeld arbeitet, während das CT Röntgenstrahlen benutzt. Auch werden die Weichteile besser dargestellt und können Tumore außerhalb der Nebenniere (Paragangliome) mit dem MRT besser entdeckt werden.
Um auszuschließen, dass weitere Phäos übersehen wurden, sollte vor einer Operation ein weiteres bildgebendes Verfahren eingesetzt werden. Dies kann entweder mit der MIBG-Szintigraphie oder der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) gemacht werden. Bei beiden Verfahren handelt es sich um nuklearmedizinische Verfahren. Die (DOPA-)PET Untersuchung ist in München, Freiburg, Mainz und Ulm möglich und ist das bessere und neuere Verfahren. 

Neuere Studien, insbesondere auch von Herrn Prof. Dr. Neumann aus Freiburg, haben gezeigt, dass die sogenannte 10-Prozent-Regel nicht mehr gültig ist. Früher ging man davon aus, dass Phäos zu jeweils 10 Prozent - bei Kindern, - beidseitig, - außerhalb der Nebenniere (Paragangliome), - erblich und - bösartig vorkommen. Heute weiß man, dass ca. 25 Prozent aller Phäos erblich bedingt sind. Erblich bedingte Phäos sind selten bösartig (Ausnahme SDHB-Mutation), kommen jedoch häufiger beidseitig (18 Prozent) vor sowie außerhalb der Nebenniere (bis zu 20 Prozent).

Wie wird ein Phäochromozytom behandelt?
Die Therapie des Phäos ist die operative Entfernung. Bei Bluthochdruck erfolgt zur Blutdruckkontrolle die Behandlung mit α-Blockern. Eine Behandlung mit Beta-Blocker darf nie vor den α-Blockern erfolgen, da dieses die Symptomatik deutlich verschärfen kann.
Die Operation sollte heutzutage organerhaltend und laparoskopisch (Schlüsselloch-OP, minimal-invasiv) durchgeführt werden. Vor der Operation muss zur Blutdruckkontrolle und Vorbeugung von Blutdruckkrisen eine ausreichend lange und suffiziente Therapie mit α-Blockern erfolgen. Die Dosierung erfolgt einschleichend über ca. zwei Wochen. Die α-Blocker bewirken, dass der Blutdruck gut eingestellt wird und es während der Operation keine Blutdruckkrisen geben kann. Die Vorteile einer laparoskopischen Operation sind u. a. dass während der Operation weniger Stresshormone freigesetzt werden können, der Patient erholt sich schneller und benötigt nach der Operation weniger oder keine Schmerzmittel.

Bösärtige Phäochromozytome
Phäos sind insgesamt selten bösartig (außer bei SDHB-Mutation), bei VHL Betroffenen sind Phäos sehr selten bösartig, d.h. sie bilden sehr selten Fernmetastasen in der Lunge, Leber und den Knochen. Der Pathologe kann auch durch eine feingewebliche Untersuchung des Tumors nicht sicher unterscheiden, ob ein Phäo gut- oder bösartig ist. Alleiniges sicheres Kriterium für die Bösartigkeit des Phäos ist die Fernmetastasierung, d.h. Tumorabsiedelung in anderen Organen. 

Zusammenfassung
Phäochromozytome verursachen zum Teil ganz unterschiedliche Symptome, ein Bluthochdruck ist aber fast immer gegeben. Eine durch zuviel ausgeschüttete Stresshormone bedingte Phäo-Krise kann lebensbedrohlich sein. Neben der Labordiagnostik sind bildgebende Verfahren wie CT oder MRT und MIBG-Szintigraphie bzw. DOPA-PET notwendig. Die Operation sollte organerhaltend in der sogenannten „Schlüssellochtechnik“ durchgeführt werden. Vor der Operation ist die Einnahme von α-Blockern notwendig, um Blutdruckkrisen während der OP zu vermeiden. Nach der OP ist eine regelmäßige Nachsorge (Kontrolle) notwendig.

Zur von-Hippel-Lindau Erkrankung können auch Phäochromozytome gehören. Dies sind Tumoren des Nebennierenmarks, die gekennzeichnet sind durch die nicht zu hemmende Ausschüttung bestimmter Hormone, der Katecholamine Adrenalin und Noradrenalin. 
Diese Überproduktion der Katecholamine kann sowohl einen krisenhaften als auch einen dauerhaften Bluthochdruck bedingen. Typische Merkmale sind Kopfschmerz, Schwitzen und Herzrasen. Die Bestimmung der Katecholamine Adrenalin und Noradrenalin im 24-Stunden Urin kann zur Feststellung der Erkrankung genutzt werden. Alternativ sind die Abbauprodukte der Katecholamine, Metanephrin und Normetanephrin, in den Mittelpunkt der Diagnostik gerückt. 
In eigenen Untersuchungen konnten wir zeigen, dass diese Abbauprodukte im Blut gemessen, sehr zuverlässig die Diagnose Phäochromozytom in einem Kollektiv von Patienten mit Nebennierenraumforderung sichern konnten. Im Vergleich schnitten sowohl die Katecholamine als auch die Abbauprodukte im 24-Stunden Urin schlechter ab (Unger et al. 2006 European Journal of Endocrinology 154: 409-417). In dieser Untersuchung haben wir erstmalig einen Radioimmunoassay als Meßmethode untersucht (DLD Diagnostika GmbH, Hamburg), der prinzipiell in den meisten Laboratorien eingesetzt werden kann. Metanephrin und Normetanephrin im Plasma und Urin werden nunmehr auch in Großlaboren (zum Beispiel Labor Limbach, Heidelberg) bestimmt. Es ist darauf zu achten, dass der Sammelurin in Gefäßen mit 2% Salzsäure gesammelt wird. Auch können bestimmte Medikamente, zum Beispiel unselektive alpha-Blocker wie das Dibenzyran® zu einer Beeinflussung der Metanephrin-Spiegel führen. 
Nach unseren Untersuchungen sind für die jeweilige Untersuchungsmethode und zugrundeliegende Erkrankung etablierte Normalwerte von besonderer Bedeutung. Inwiefern die Grenzwerte, die bei Patienten mit nicht genetisch bedingten Phäochromozytomen festgelegt worden sind, auch für Patienten mit unterschiedlichen Formen genetisch bedingter Phäochromozytome geeignet sind und schon früh den Nachweis der Manifestation eines Phäochromozytoms erlauben, ist Gegenstand aktueller Untersuchungen.
Nicole Unger, PD Dr. Stephan Petersenn, Klinik für Endokrinologie, Universitätsklinikum Essen, Hufelandstr. 55, 45122 Essen 

Das erste Internationale Symposium über das Phäochromozytom wurde in Bethesda, Maryland vom 20. bis 23. Oktober 2005 gehalten. Es ist schwer zu glauben, dass erst im Jahre 2005 das erste Internationale Symposium stattfand, das jemals über dieses Thema gehalten worden ist. Dr. Graeme Eisenhofer und Dr. Karel Pacak vom U. S. National Institute of Health führten den Vorsitz auf dieser Veranstaltung und brachten 180 Wissenschaftler aus der ganzen Welt zusammen. Vierzig Patienten und Familienangehörige kamen um an dieser Erfahrung teilzuhaben, einige sogar aus Texas, Michigan und Oregon.

Dr. William Manger von der New York Universität eröffnete die Konferenz mit dem ernüchternden Gedanken: „Tragischerweise werden immer noch bis zu 50% der Phäochromozytome erst nach dem Tod gefunden, hauptsächlich, weil die Diagnose nicht in Betracht gezogen wurde.“ Familien, die wissen, dass sie ein Risiko für Phäochromozytome haben, sollten die Symptome kennen, so dass sie ihren Ärzten helfen können, die richtige Diagnose zu stellen.

„Das Phäochromozytom ist immer noch einer der besonders tückischen und irreführenden Tumore auf diesem Planeten“, sagte Dr. Manger. „Eine Fehldiagnose endet ausnahmslos in verheerenden kardiovaskulären Komplikationen oder mit dem Tod. Kliniker müssen immer an ein Phäochromozytom denken, wenn sie Patienten mit vorübergehendem oder konstantem Bluthochdruck beurteilen müssen oder bei allen anderen Symptomen, die erhöhte Katecholaminwerte vermuten lassen. Es ist sehr selten der Fall, dass ein familiäres Phäochromozytom keinen Bluthochdruck oder andere Zeichen verursacht. Eine Laboruntersuchung kann aber immer nachweisen, ob ein Phäochromozytoms vorliegt oder nicht. Mit Hilfe von MRT, CT oder 131- oder 123-I-MIBG ist fast immer das Auffinden des Tumors möglich.“

„Die sehr große Vielfalt von Symptomen und Zeichen, die man bei Patienten mit Phäochromozytomen antrifft, lassen oft eine Anzahl anderer Ursachen vermuten und könnten den Arzt fehlleiten, verwirren und zu einer falschen Diagnose führen. Zutreffend hat sich dieser listige Tumor den Titel ‚großer Maskierter' verdient. Vor allem ist es wichtig, dass ein Arzt, der mit diesen Befunden konfrontiert wird, an ein Phäochromozytom denkt!“ Es ist auch wichtig für eine Familie mit Von Hippel-Lindau (VHL), dass sie ihrem Arzt vorschlagen, ein Phäochromozytom in Betracht zu ziehen, und ihm Literatur für bestmögliche Informationen zukommen zu lassen. 

Um die Rate der Diagnosestellung zu erhöhen, konzentrierte sich die Konferenz auf:

• Verständnis der vielfältigen klinischen Bilder des Phäochromozytoms, um das Bewusstsein für diese zu schärfen;

• eine Einigung über die diagnostischen Kriterien mit besonderem Augenmerk auf Tests, die die Diagnosestellung eines Phäochromozytoms erleichtern;

• eine Einigung über biochemische Tests, die am spezifischsten sind für Phäochromozytome und am empfindlichsten sind, um sogar kleinere Tumoren zu finden; 

• eine Einigung über bildgebende Verfahren, die am effektivsten sind, um Phäochromozytome außerhalb der Nebenniere (Paragangliome) zu finden; 

• eine Einigung darüber, wann Patienten auf eine oder mehrere genetische Veränderungen untersucht werden sollen, die zu einem Phäochromozytom führen.

Familiäre Phäochromozytome können beim Menschen vorhanden sein, die eines der folgenden sechs genetischen Syndrome haben:

• Von Hippel-Lindau (VHL)

• Multiple Endokrine Neoplasie (MEN, besonders Typ I)

• Neurofibromatose Typ I (NF I)

• Eine neu bekannt gewordene Gruppe von Genen, die als SDHB, SDHC und SDHD bezeichnet werden.

Mindestens 70% der Phäochromozytome treten per Zufall (nicht erblich) in der Bevölkerung auf.

Phäochromozytome wurden erstmals von Frankel 1886 beschrieben. Dr. von Euler bekam 1946 den Nobelpreis für den Beweis, dass Norepinephrin (NE) ein Neurotransmitter ist. Doch Diagnose, Lokalisation und Auffinden von Phäochromozytomen innerhalb des Körpers war extrem schwer, bis neueste Fortschritte in Bildgebung und Chemie die Diagnose erleichterten.

Phäochromozytome entstehen aus chromaffinen Zellen des sympathischen Nervensystems. 85% der Phäochromozytome entstehen in den Nebennieren, aber 15 % entstehen außerhalb. Diese extraadrenalen Phäochromozytome werden auch Paragangliome genannt. Der Einfachheit halber werden unter dem Begriff Phäochromozytom diese neuroendokrinen Tumore, egal wo sie im Körper vorkommen, zusammengefasst. 

Die genetischen Faktoren, die in Phäochromozytom-Syndromen beteiligt sind, präsentieren ein perfektes Beispiel für diese aufregenden Fortschritte in der modernen Biomedizin. Bis vor kurzem dachte man, dass mehr als 90 % dieser seltenen aber klinisch wichtigen Katecholamin produzierenden Tumore nur sporadische, nicht angeborene Gebilde sind, die keiner genetischen Untersuchung bedürfen, außer wenn eine positive Familienanamnese für bestimmte Formen der multiplen endokrinen Neoplasie vorhanden war.
In den letzten drei Jahren häuften sich Belege, dass eine beträchtliche Anzahl an Patienten mit diesen Tumoren einen definierten genetischen Defekt mit potentiell klinisch wichtigen Auswirkungen haben.

Sie präsentieren üblicherweise eine klassische Triade an Symptomen: Kopfschmerzen, Herzklopfen und Schwitzen. Aber nicht jeder zeigt alle drei Symptome. Dr. Debbie Cohen von der Universität von Pennsylvania und andere zeigten, dass ca. 60% der Patienten über Kopfschmerzen klagen, 50% Herzklopfen oder Panikattacken aufweisen und ungefähr 35% schwitzen. Manche haben alle drei, aber sehr oft weisen die Menschen nur eine oder zwei dieser Symptome auf. Und andere wiederum haben keine der drei Symptome. Ca. 50% haben normalen Blutdruck. 

Phäochromozytome in der Schwangerschaft werden oft als Präeklampsie fehldiagnostiziert. Das Versagen, Phäochromozytome in der Schwangerschaft zu erkennen, trägt zu einer hohen Sterblichkeit für Mutter und Fetus bei. Sobald der Arzt ein Phäochromozytom erkannt hat, können insbesondere in der frühen Schwangerschaft Vorsichtsmassnahmen getroffen werden, um Mutter und Kind zu schützen. 

In Studien über zufällig festgestellte Phäochromozytome (gefunden während einer anderen Untersuchung) waren diese generell 5 bis 11 cm groß. Für solch einen großen Tumor ist es wahrscheinlich, dass dieser über mehrere Jahre gewachsen ist und wahrscheinlich auch Symptome über mehrere Jahre verursacht hat.

Dr. Barontini aus Argentinien teilte die Untersuchungen ihrer 40-jährigen Karriere in der Pädiatrie mit. Sie glaubt, dass Phäochromozytome bei Kindern noch schwerere und dauerhaftere Symptome verursachen als bei Erwachsenen. Es ist insbesondere wichtig, genetische Studien bei Kindern durchzuführen, da ein hoher Prozentsatz von ihnen ein genetisches Syndrom haben. Sie ist mit all ihren Patienten in Kontakt geblieben und hat sie zu einer genetischen Untersuchung eingeladen, da zusätzliche genetische Informationen verfügbar geworden sind.

Dr. Timmes aus den Niederlanden schrieb eine Übersichtsarbeit über 141 Publikationen der medizinischen Literatur über Phäochromozytome in der Schwangerschaft und berichtet über eine Gesamtzahl von 174 Fällen. Nur 7% von denen wurden auf ein Phäochromozytom behandelt und nur 17% hatten eine Anamnese über Bluthochdruck. Die initiale Diagnose war bei 31% der Fälle falsch. Das Risiko für die Mütter war in den Fällen von inkorrekter Diagnose am höchsten. Das Ergebnis für Mutter und Kind war hauptsächlich abhängig vom zeitigen Erkennen des Problems und der angemessenen Behandlung. Die Dinge wandten sich zum Besten, wenn das Phäochromozytom früher als in der 24. Schwangerschaftswoche entfernt wurde oder die Schwangerschaft bis zur Geburt vorsichtig geführt wurde und das Phäochromozytom nach der Geburt entfernt wurde. Es ist sehr wichtig, den Gynäkologen zu informieren, wenn die Patientin ein Risiko für ein Phäochromozytom hat, so dass Mutter und Kind frühzeitig diagnostiziert und behandelt werden können.

Wie kommt es, dass sechs unterschiedlichen Gene alle zu einem Phäochromozytom führen? Dr. William Kaelin zeigte den Fortschritt bezüglich des Verständnisses dieses Problems, den sein Labor erzielte. Es gibt eine Serie an Ereignissen, die zu einer Entwicklung des Tumors führen. Es gibt eine Reihe an gegenseitigen Kontrollmechanismen in der Zelle, die nachprüfen, ob sich eine Zelle ordentlich entwickelt. Wenn die Zellen schlecht entwickelt sind, werden sie von den körpereigenen Schutzmechanismen abgetötet und bilden eine neue Zelle. Dieser Prozess wird als Apoptose bezeichnet. Im Falle von Phäochromozytomen wachsen Zellen, die normalerweise abgetötet worden wären, weiter zu Tumoren. Das NF1-Gen reguliert NGF, welches zu Apoptose führt. Ohne das NF1- Gen in gutem Funktionszustand können sich Zellen zu Phäochromozytomen weiterentwickeln. Ähnlich reguliert VHL C-Jun und EglN1 wird durch SDH gehemmt. Wenn alles richtig funktioniert, werden alle schlecht entwickelten Zellen abgetötet und es entstehen keine Phäochromozytome. Wenn die Regulatoren aber nicht richtig funktionieren, dann können Zellen sich weiter zu Phäochromozytomen entwickeln. 

Die Studie zu phänotypischen/genotypischen Ausrichtungen in VHL führte ihn zu dieser Theorie, die er dann bewies. Warum kriegen nur manche Familien mit VHL Phäochromozytome? Risikoarme Familien haben hohe Konzentrationen an EglN3, während risikoreiche Familien niedrige Konzentrationen von EglN3 haben. Zuerst dachten wir, Phäochromozytome würden durch HIF verursacht werden, aber das ist nicht der Fall. Die kritische Komponente in der Entstehung von Phäochromozytomen ist EglN3. Die Levels von EglN3 sagen das Risiko ein Phäochromozytom zu bekommen voraus.

Die wichtigste Nachricht für Menschen mit familiären Syndromen, die das Risiko für ein Phäochromozytom haben, ist sich untersuchen zu lassen, um ein frühzeitiges Auffinden zu ermöglichen und alles zu tun, was zu einer angemessenen Behandlung führt. Patienten sollen sich informieren und ihren Ärzten helfen, um zu einer schnellen Diagnose eines Phäochromozytoms zu gelangen.

Erinnern sie sich daran, dass sie sich nicht selbst schützen können, wenn sie nicht wissen, dass sie ein Risiko haben. Machen sie es sich zur Aufgabe herauszufinden, ob sie ein Risiko haben, und 
übernehmen sie Verantwortung für Ihre eigene Gesundheit und die Ihrer Kinder.

Weil das Wissen über Phäochromozytom-Syndrome unter den Ärzten nur sehr spärlich ist, haben sich die Konferenzteilnehmer entschlossen, dass Empfehlungen und aktualisierte Therapierichtlinien auf der PRESSOR-Website (www.pressor.org) aufgenommen werden sollen, gemeinsam mit einer Liste von Zentren mit einem zufriedenstellendem Maß an Erfahrung in der Behandlung von Phäochromozytomen. Diese Informationen werden im kommenden Jahr entwickelt. Die formalen Fortschritte dieser Konferenz werden in The Annals of the New York Academy of Sciences, vorgesehen für Oktober 2006, publiziert. 

Allgemein
Definition: Phäochromozytome sind selten auftretende Tumoren des Nebennierenmarkes, die von den Katecholamine produzierenden Zellen ausgehen. Phäochromozytome können im Nebennierenmark auftreten sowie in den Paraganglien entlang der großen Schlagadern, dann werden sie auch als Paragangliome bzw. als extraadrenale Phäochromozytome bezeichnet. Die Nebennieren befinden sich oben auf der Niere. Die Nebenniere besteht aus der Nebennierenrinde und dem -mark. In der Nebennierenrinde werden u.a. Cortisol sowie Sexualhormone gebildet. Im Nebennierenmark werden die Stresshormone Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin produziert. Untersuchungen gehen davon aus, dass ca. 20 Prozent der VHL Betroffenen das Risiko haben, an einem Phäochromozytom zu erkranken. Hierbei handelt es sich immer um die VHL Erkrankung vom Typ 2. Diesem Typ liegt oftmals eine Punktmutation zu Grunde.

Phäochromozytome treten zu zwanzig Prozent bei einer erblichen Erkrankung wie VHL oder MEN auf. Die restlichen achtzig Prozent der Tumoren sind nicht erblich bedingt (sporadisch). Ein Vergleich der erblichen mit den sporadischen Tumoren zeigt, dass erbliche Phäochromozytome in jüngeren Jahren auftreten, im Durchschnitt kleiner sind, nicht selten an mehreren Stellen gleichzeitig und häufig beidseitig auftreten und nur in seltenen Fällen bösartig sind.

	sporadisch	MEN 2	VHL
Altersdurchschnitt (J)	40-50	25-40	15-25
Tumorgröße (cm)	3 - >10	3-5	3-5
Tumoranzahl	>1	>1	>1
beidseitiges Auftreten	<2%	>50%	20-80%
Entartung	20-25%	<3%	<3%

Symptome
Phäochromoztyome setzen phasenweise spontan bzw. nach Stimulation (z.B. Stress) große Mengen an Adrenalin und Noradrenalin in die Blutbahn frei. Das Noradrenalin bewirkt anfallsweiße lebensgefährliche schwere Blutdruckkrisen mit starkem Anstieg des Blutdrucks. Dies führt zu Kopfschmerzen, Nasenbluten, Schwindel, Sehstörungen und anderen Beschwerden. Adrenalin bewirkt anfallsweiße Herzrasen und Blutzuckeranstiege. Bei Risikopatienten wie z.B. Herzkranken oder Schwangeren kann ein lebensbedrohlicher Zustand ausgelöst werden.

Diagnose
Biochemisch kann das Vorliegen eines Phäochromozytoms durch die Bestimmung der Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin, Metanephrin, Normetanephrin und Vanillinmandelsäure) im 24- Stunden-Sammelurin bzw. im Blut erfolgen. Mit verschiedenen bildgebenden Verfahren kann die Raumforderung dargestellt werden. Von diesen ist das CT bzw. das Kernspin (MRT) mit einer Trefferquote von jeweils über 90 Prozent der Ultraschalluntersuchung mit einer Trefferquote von nur 80-90 Prozent vorzuziehen. Die MIBG-Szintigraphie wird oft vor der Operation eingesetzt, um das Vorhandensein weiterer Tumoren auszuschließen. Durch die VHL - Früherkennung hat die Häufigkeit fortgeschrittener Phäochromozytome abgenommen; d.h. bei vielen Patienten erfolgt heute eine sehr frühzeitige Diagnose noch vor dem Auftreten schwerer Symptome. 

Behandlung:
Die medikamentöse Behandlung einer Blutdruckkrise muss im Krankenhaus erfolgen. Eine definitive Heilung ist nur durch eine Operation möglich. Vor einer Operation ist die Einstellung auf Dibenzyran in ansteigender Dosis oder ein ähnliches Medikament erforderlich. Die Dosissteigerung von Dibenzyran sollte im Krankenhaus 3-4 Tage vor der Operation erfolgen. Das Medikament verhindert, dass es während der Operation zu Problemen, wie Blutdruckkrisen, kommt. Dieses Risiko reduziert sich dadurch auf unter ein Prozent.
Die Standardoperationsmethode ist mittlerweile die endoskopische „Schlüsselloch-Operation“. Sie kann sowohl von hinten (retroperitoneoskopisch) bzw. von vorne (laparoskopisch) durchgeführt werden.
Wird bei der Operation eine Nebenniere komplett entfernt, hat dies für den Patienten keine gravierenden Konsequenzen, da die zweite Nebenniere die fehlende Nebenniere kompensiert.
Ist es jedoch erforderlich beide Nebennieren zu entfernen, führt dieses zum kompletten Ausfall der lebenswichtigen Hormonproduktion in der Nebennierenrinde. Der Verlust des Nebennierenmarks ist klinisch folgenlos. 
Die lebenswichtigen Nebennierenrindenhormone Kortisol und Aldosteron müssen medikamentös ersetzt (substituiert) werden (Hydrokortison, Astonin H). Die Hormonsubstitution muss sich nach dem Tagesrhythmus richten (morgens mehr, abends weniger). Bei Stresszuständen (Krankheiten, Operationen, Unfälle) ist eine ausreichende Dosissteigerung lebenswichtig. Etwa ein Viertel der Patienten klagen über eine Einschränkung der Lebensqualität. Nach beidseitiger Nebennierenentfernung sollten die Patienten stets einen Kortison-Pass und eine Notfalldosis Hydrokortison bei sich tragen!

Operation bei VHL Betroffenen
VHL Betroffene sollten endoskopisch organerhaltend operiert werden. Für die organerhaltende Methode spricht, dass bei vielen VHL-Betroffenen die Nebennieren beidseitig betroffen sind. Allerdings gibt es nach organerhaltender Operation ein Risiko für neuerliche Tumoren. Das Risiko an der bereits operierten Nebenniere in den nächsten 10 Jahren erneut einen Tumor zu entwickeln liegt bei ca. zehn Prozent. 
Die Frage: „Wie groß muss der Nebennierenrest sein, damit gerade noch eine normale Funktion resultiert ?“ ist sehr wichtig. Mit Hilfe des sogenannten ACTH-Tests kann die Funktion der Nebennierenrinde untersucht werden. Die Ergebnisse einer Untersuchung ergaben, dass ca. zwanzig Prozent an Restgewebe nach einer beidseitigen organerhaltenden Nebennierenoperation ausreichen um eine ausreichende Hormonproduktion zu garantieren. Dabei wurde auch festgestellt, dass die Nebenniere bis zu 3 Monate nach einer Operation braucht, um sich zu regenerieren und um genügend Hormone zu produzieren. In dieser Zeit müssen die fehlenden Hormone allerdings nur selten ersetzt (substituiert) werden. 

Zusammenfassung
Phäochromozytome treten bei VHL Betroffenen häufig auf. Durch regelmäßige Kontrollen werden Tumoren rechtzeitig entdeckt und lebensgefährliche Komplikationen verhindert. Die Operation sollte in einem erfahrenen chirurgischen Zentrum minimal-invasiv und organerhaltend durchgeführt werden. 

Allgemein
Mit ihrer hormonproduzierenden Funktion gehören die Nebennieren zu den lebenswichtigen Organen des Menschen. Ihr Gewicht beträgt etwa 10 Gramm, ihre Länge ca. 4 cm, ihr Umfang etwa 2-3 x 0,5 cm. Sie liegen oben auf der Niere direkt an. Die Nebenniere setzt sich zusammen aus der gelblich gefärbten Rinde und dem rötlichen Mark. In dem gelben Gewebe, der Rinde, wird unter anderem das Hormon Cortison produziert. In dem rötlichen Mark die Stresshormone Adrenalin und Noradrenalin. In beiden Gewebearten der Nebenniere können sich Tumore bilden.

Tumorerkrankungen der Nebenniere
Im Falle von Tumoren der Nebennierenrinde spricht man z.B. vom Cushing-Syndrom. In solchen wird ein Überschuss an Cortison gebildet, deswegen sind sie zu behandeln. Neuerkrankungen dieser Art kommen nach Schätzungen einmal bei 500.000 Personen vor. Tumore der Nebennierenrinde sind meisten gutartig. 
Die in Verbindung mit VHL auftretenden Phäochromozytome sind Tumore des Nebennierenmarks. Sie verändern den Haushalt der Stresshormone. Demzufolge treten Symptome wie Herzrasen, Bluthochdruck und Schweißattacken auf. Die Symptome können lebensbedrohende Ausmaße annehmen.

Endoskopische Operation von Nebennierentumoren allgemein
Welche Möglichkeiten der Behandlung gibt es? In den letzten Jahren wurde die sog. offene Operation, bei der eine große Narbe hinterlassen wird, verstärkt von der endoskopischen Operation abgelöst. Von den über 400 Nebennierenoperationen, die Prof. Walz seit 1990 durchgeführt hat, - alleine im Jahre 2004 über 80 – konnten fast alle endoskopisch erfolgen.
Während der endoskopischen Operation liegt der Patient auf dem Bauch. In dem Bauchraum wird ein Gas eingefüllt, damit ein Hohlraum zum operieren entsteht. Es werden drei Öffnungen mit minimalem Blutverlust angelegt. Zwei sind für das Operationsbesteck, eine ist für die Kamera. Das Gewebe wird mit einem Ultraschallmesser oder –schere zerteilt bzw. rundherum gelöst, kleinere Gefäße werden verödet. Schließlich wird der Tumor in einem Plastikbeutel entfernt. 
Der Auswertung der Essener Operationserfahrungen mit 400 Patienten zufolge dauerten die Operationen durchschnittlich 76 Minuten, die OPs in jüngster Zeit nahmen nur 51 Minuten in Anspruch. Es waren keine Bluttransfusionen notwendig. Ein Wechsel von der endoskopischen zur offenen Operation war nur in den Anfangsjahren und dann sehr selten erforderlich. Nach 5 Tagen konnten die Patienten das Krankenhaus verlassen. Als Nebenfolge dieses Operationsverfahrens können vorübergehend Taubheitsgefühle in der Haut der Bauchdecke auftreten. Die Narben sind nach Verheilung kaum noch zu sehen.

Endoskopische Operation von Phäochromozytomen
In Essen stützt man sich auf große Erfahrung mit der Entfernung von Phäochromozytomen (in der Nebenniere) und Paragangliomen (außerhalb der Nebenniere, an anderer Stelle im Körper). Seit 1994 wurden über 130 Phäochromozytome endoskopisch operiert, im laufenden Jahr bereits 35. Während der Operation werden Stresshormone ausgeschüttet, wenn an der Nebenniere manipuliert wird. Aus diesem Grund werden im Vorfeld in Essen Alpha-Blocker gegeben. Damit kann der Blutdruck während der OP fast immer unter dem Wert von 200 mm Hg gehalten werden.

Besondere Vorsicht ist bei erblichen bedingten Phäochromozytomen geboten, da sie, wie bei VHL Betroffenen, oft beidseitig auftreten können. Eine beidseitige Entfernung der Nebennieren würde eine Cortisontherapie für den Rest des Lebens nach sich ziehen. Umso bedeutsamer ist es organerhaltend (im Sinne einer Nebennierenresektion) zu operieren. Bei der Nebennierenresektion ist es das Ziel, die cortisonproduzierende Nebennierenrinde zu erhalten und das Phäochromozytom mit Teilen des Nebennierenmarks zu entfernen. Mittels einer Ultraschallsonde kann der Tumor von außen gesehen und abgetrennt werden. Es bleibt genügend von der Cortison produzierenden Rinde erhalten, so dass eine Cortisontherapie abgewendet werden kann. Die Operationsdauer ist bei der Nebennierenresektion genau so lang wie bei einer vollständigen Entfernung der Nebenniere.

Insgesamt wurden in Essen bisher 19 Patienten mit beidseitigen Phäochromozytomen behandelt, die fast alle erblich bedingt waren. Bis auf einen Patienten brauchen alle anderen kein Cortison zu sich nehmen. Mittlerweile sind sechs Patienten mit Rezidiven endoskopisch operiert worden, die ebenfalls – mit einer Ausnahme - alle einen erblichen Hintergrund hatten. Seit der Erstoperation waren durchschnittlich 10 Jahre vergangen. Eine derartige Entwicklung ist in Verbindung mit VHL nicht untypisch.

Abschließend berichtet Prof. Walz über die Operation von Paragangliomen. Für die Operationsplanung sind zur Darstellung der Tumore neben einer CT oder MRT auch eine DOPA-PET Untersuchung und gelegentlich eine Angiographie hilfreich.

Das Fazit von Prof. Walz lautet: Bei Phäochromozytome und Paragangliome sollte funktionserhaltend endoskopisch operiert werden. Dieses ist fast immer möglich. Sie sollten operiert werden, wenn sie erkannt werden, denn eine Nicht-Behandlung birgt enorme Gefahren z.B. bei einem Unfall oder auch bei einer Geburt.

Einleitung:
Prof. Dörr ist Kinderarzt und Endokrinologe an der Universitätskinderklinik in Erlangen. Er berichtete, dass Phäochromozytome bei Kindern insgesamt selten auftreten, aber 

auch auf eine erbliche Tumorerkrankung wie VHL zurückzuführen sind. 
Hat der Betroffene aufgrund von mehreren Phäochromozytomen oder aufgrund von nicht-organerhaltenden Operationen keine Nebennieren mehr oder nur noch eine geringe Restfunktion, kann es zu einer Nebenniereninsuffizienz kommen.
Insuffizienz bedeutet „Schwäche“ oder „ungenügende Leistung“. Wenn hormon-produzierende Drüsen insuffizient werden, produzieren sie nicht mehr genug Hormone. Ohne die medikamentöse Einnahme der ausgefallenen Hormone (Hormonersatztherapie) kann der Mensch nicht überleben.

Anatomie und Funktion der Nebenniere
Die Nebennieren sitzen als orangefarbene Kappen auf den Nieren, sie sind 3-eckig geformt, 7,5 cm lang und 1,3 cm hoch. Sie besteht aus einem Zentrum (Mark) und einer Rinde, die ca. 90 Prozent der Masse ausmacht. Drei Arterien versorgen jede Nebenniere mit Blut; eine Vene führt in die Nebenniere. In der Nebennierenrinde werden verschieden Hormone produziert, die wichtigsten sind Cortisol (auch Hydrocortison genannt) und Aldosteron.
Cortisol ist ein „Zuckerhormon“, das den Körper mit Zucker versorgt, während Aldosteron das „Salzhormon“ ist.
Die Nebennierenrinde besteht aus 3 Schichten, in denen die unterschiedlichen Hormone produziert werden. In der dünnen Außenschicht wird z.B. Aldosteron produziert. Eine dicke, mittlere Schicht produziert z.B. Cortisol und in der innersten Schicht werden Sexualhormone wie z.B. Dehydroepiandrosteron (DHEA) produziert. Im Vorderlappen der Hypophyse (auch Hirnanhangsdrüse genannt) werden Hormone gebildet und in den Blutkreislauf abgegeben. Zumeist steuern die Hypophysenvorderlappen-Hormone die Produktion von weiteren Hormonen in anderen Drüsen des Körpers. Im Falle der Nebenniere setzt die Hirnanhangdrüse ACTH (Adrenocorticotropes Hormon) frei, ACTH stimuliert die Nebennieren. 

Cortisol-Regelkreis
ACTH bewirkt eine Zunahme der Cortisol-ausscheidung aus der Nebennierenrinde. Wird im Körper Cortisol verbraucht und fällt damit die im Blut vorhandene Menge ab, so ist das der Reiz für die sofortige Bildung der beiden übergeordneten Hormone, so dass dann auch gesteigert Cortisol hergestellt wird. Ist der Blutspiegel wieder aufgefüllt, kommt das System auf allen Ebenen zur Ruhe. Da während der Nacht die meisten Körperfunktionen auf „Sparkurs“ arbeiten, besteht auch nur ein reduzierter Bedarf an Cortisol. Damit frühmorgens die Organe und Funktionen aktiv werden können, ist ein rascher Anstieg der Cortisolbildung Voraussetzung. Im Laufe des Tages lässt die Produktion nach und erreicht um Mitternacht wieder ihr Minimum (zirkadianer Rhythmus). Ähnlich diesem Regelkreis gibt es den Renin-Angiotensin-Aldosteron-Regelkreis.

Wirkung von Cortisol
Cortison und Cortisol werden als Glukohormone (= Zuckerhormone) bezeichnet, weil es eine ihrer wichtigsten Aufgaben ist, dem Körper stets in ausreichender Menge den „Brennstoff“ Zucker zur Verfügung zu stellen. Daneben greifen sie auch in viele andere Stoffwechselvorgänge ein. Außerdem beeinflussen sie die Bildung und Verteilung der verschiedenen Blutzellen und steuern Abwehrvorgänge im Organismus. 
In seiner Gesamtheit sorgt Cortisol für die Aufrechterhaltung des Gleichgewichts im inneren Milieu (= Homöostase) und ist somit lebensnotwendig.
Schließlich ist das Nebennierenrindenhormon verantwortlich für die Anpassung des Körpers an die verschiedenen Belastungen, die man als Stress bezeichnet. Das geschieht durch plötzliche Mehrbildung des Hormons bis zum 10-fachen der normalen Tagesproduktion. Cortisol ist also auch Hormon für den Stress. 

Ernährung
Betroffene mit Nebenniereninsuffizienz sollten folgende Ernährungshinweise beachten:
Reichlich Eiweiß: Fleisch, Fisch, Milch, Hülsenfrüchte
Reichlich Vitamine: Obst und Gemüse
Reichlich Calcium: Milch, Milchprodukte
Reichlich Kalium: Gemüse, Obst, Kartoffeln
Wenig Salz: mit pflanzlichen Gewürzen kochen und würzen, 
Wenig Zucker: auf Zucker, Süßigkeiten, Süßspeisen verzichten.
Kein Kalorienüberschuss: wenig Fett, auf „versteckte“ Fette achten, 
wenigstens 50% der Nahrungsmenge auf Kohlenhydratbasis stellen.

Symptome bei Nebenniereninsuffizenz
Damit die Symptome einer Nebenniereninsuffizienz auftreten, müssen mindestens 90% der Nebennierenrinde zerstört sein. Die Symptome selbst ergeben sich im Wesentlichen aus dem Mangel an Cortisol und Aldosteron. Bei einer sich langsam entwickelnden Nebennierenrindeninsuffizienz kommt es zu Appetitmangel und Übelkeit, evtl. mit Erbrechen. Dadurch bedingt sich ein Gewichtsverlust. Die körperliche Leistungsfähigkeit sinkt. Auch die Fähigkeit des Körpers, Infektionen abzuwehren, nimmt ab. Der Blutdruck ist niedrig, durch den Natriummangel besteht oft „Salzhunger“.

Diagnostik
In der Regel genügt eine einfache Blutentnahme mit Bestimmung der Hormonkonzentrationen im Blut nicht. Meist benötigt man sogenannte Stimulationstests, bei denen die Reaktion der Hormone auf bestimmte Testsubstanzen oder übergeordnete Hormone untersucht wird. Es muss untersucht werden, ob der Regelkreis intakt ist. Dies kann nötig werden, weil nicht alle Hormone in immer gleichen Mengen im Blut zirkulieren, oder in Abhängigkeit vom Stress schwanken können. 
Für eine Nebenniereninsuffizienz spricht, wenn Cortisol im Blut und Urin niedrig und ACTH im Blut deutlich erhöht ist. Außerdem sind die Plasma-Renin-Aktivität (PRA) bzw. Renin erhöht (als Zeichen des Aldosteronmangels). Am einfachsten lässt sich mit einem ACTH-Test feststellen, ob die Nebennieren genügend Cortisol produzieren.

Behandlung bei Nebenniereninsuffizienz
Durch den Hormonmangel besteht die Notwendigkeit, die fehlenden Hormone von außen zuzuführen (Substitutionstherapie).

Da sich zerstörtes Nebennierengewebe nicht regenerieren kann, muss die Hormonersatztherapie ein Leben lang erfolgen. 
Der Cortisolmangel kann durch Hydrocortison oder ähnliche Präparate (Cortisonacetat, Prednisolon) ausgeglichen werden. Die Cortisoleigenproduktion des Gesunden schwankt im Tagesverlauf und ist frühmorgens am höchsten. Man versucht deshalb, den natürlichen Rhythmus nachzuahmen, indem man die Tagesdosis in 2-3 Teildosen über den Tag aufteilt. 2/3 der Tagesmenge wird morgens eingenommen, der Rest verteilt sich auf den Nachmittag. Bei Müdigkeit am späten Nachmittag kann auch noch abends eine Tablette eingenommen werden. Grundsätzlich kann Hydrocortison als Tablette eingenommen werden, im Falle von Erbrechen und Durchfall muss es injiziert (gespritzt) werden (siehe unten). 
Wichtig für den Betroffenen ist, zu wissen, dass der Organismus im Falle von außergewöhnlichen Belastungen seine Cortisoleigenproduktion auf das Mehrfache erhöht. 
Deshalb muss man selbstständig im Fall von außergewöhnlicher körperlicher Belast-ung oder bei Infektionen die Cortisoldosierung erhöhen. Unterbleibt dies, kann es im schlimmsten Fall zur sogenannten „Addison-Krise“ kommen. 
Das zweite zu ersetzende Hormon ist das bereits erwähnte, blutdruckaktive Aldosteron. 
Da Aldosteron selbst in der Darmschleimhaut nicht gut aufgenommen wird, gibt man das sehr ähnliche Medikament Fludrocortison. Ähnlich dem Regelkreis ACTH-Cortisol wird auch das Aldosteron über Renin, ein in der Niere gebildetes Hormon, gesteuert. Die Höhe der Plasmareninaktivität und der Elektrolyte sind für den Arzt Hilfen bei der Ermittlung des Substitutionsbedarfes.

Ärztliche Kontrollen
Die Häufigkeit ärztlicher Kontrollen hängt von der Güte der medizinischen Einstellung ab, deren allerwichtigster Parameter das persönliche Wohlbefinden ist. Ein wichtiger Kontrollwert ist auch der Blutdruck. Ein zu hoher Blutdruck kann Zeichen einer Cortisol-/Aldosteronübersubstitution sein, ein zu geringer Hinweis auf eine Untersubstitution mit Fludrocortison. In diesem Fall wird der Arzt auch die Plasmareninaktivität und die EIektrolyte bestimmen. Blutcortisolbestimmungen sind aufgrund der bereits erwähnten Tagesschwankungen weit weniger bedeutend, man kann daher auch Cortsiol im Speichel und im Urin (24-Stunden) messen.
Grundsätzlich sind zu Therapiebeginn engmaschige Kontrollen in wöchentlichen bis monatlichen Abständen nötig. Ist die Therapie erst einmal gut eingestellt, reichen halbjährliche Kontrollen aus. Im Fall von Infekten, Gewichtsveränderungen, Müdigkeiten oder Leistungsknick sollten Sie Ihren Arzt allerdings möglichst bald zur Kontrolluntersuchung aufsuchen. 

Verhalten bei Übelkeit, Erbrechen oder bei Durchfall
Beim Erbrechen besteht die Gefahr, dass die Hydrocortisontablette gar nicht lange genug im Magen verbleibt, um den Wirkstoff über die Darmschleimhaut in die Blutbahn gelangen zu lassen. Ähnliches gilt für die bei Durchfallerkrankungen beschleunigte Darmpassage. Somit besteht die Möglichkeit, dass Sie nicht Ihre benötigte Hydrocortisonmenge zu sich nehmen. Hinzu kommt, dass bei den der Übelkeit und dem Erbrechen zugrundeliegenden Erkrankungen der Cortisolbedarf höher als normal ist. Dies gilt auch für die Durchfallerkrankungen. Es ist also unerlässlich, das Hydrocortison auf anderem Wege als mit Tabletten zuzuführen. Eine Möglichkeit wäre die Gabe über Injektionen (Spritzen). Falls nur Erbrechen, aber kein Durchfall besteht, kann man sich auch in der Apotheke schnellwirkende Hydrocortisonzäpfchen für den Fall des Falles herstellen lassen und zu Hause aufbewahren. 

Auslandsreisen
Besonders belastend für den Organismus sind fieberhafte Infekte, Erbrechen und Durchfall. All dies stellt sich in südlichen Ländern während des Urlaubs mit vorhersehbarer Sicherheit ein. Hier nutzt es, wenn den Patienten ein Ausweis in der Landessprache mitgegeben wird oder Telefonnummer von erfahrenen Ärzten (Endokrinologen).

Flugreisen mit Zeitverschiebung
Besonders bei Reisen nach Osten machen sich Zeitverschiebungen unangenehm bemerkbar (Müdigkeit, Schlaflosigkeit). Die Substitutionsdosis soll wie bisher morgens zur gewohnten Stunde eingenommen werden; d.h. zwischen 7- 8 Uhr Lokalzeit. Dass hierdurch das Einnahmeintervall um einige Stunden verschoben wird (bei Flug nach Osten kürzeres Intervall), ist ohne Bedeutung. Bei der Substitutionstherapie wird auch empfohlen, über einen Tag die doppelte Dosis zu nehmen. Gesicherte Daten gibt es hierzu nicht. 

Schicht- oder Nachtarbeit
Selbstverständlich können Patienten mit Nebennierenrindeninsuffizienz auch Schicht- und Nachtarbeit leisten. Da der Wechsel des Schichtdienstes bei uns meist unphysiologisch schnell erfolgt, bevor sich der Körper hierauf eingestellt hat (hierzu benötigt er etwa 14 Tage), kann Hydrocortison wie sonst auch genommen werden. 

Notfallausweis
Alle Patienten mit einer Nebenniereninsuffizienz brauchen einen Notfallausweis. Dies ist vor allem dann wichtig, wenn sie bei einem unerwarteten Ereignis von einem Arzt behandelt werden sollten, der Sie persönlich nicht kennt.

Die Nebennieren sind kleine, etwa  x 2 x 2 cm im Durchmesser große Organe, die den Nieren aufsitzen. Sie bestehen aus einem Mark- und einem Rindenanteil. Phäochromozytome sind meist gutartige Tumoren des Nebennierenmarks. Dem Nebennierenmark gleichartiges Gewebe gibt es aber auch an anderen Stellen im hinteren Bauchraum, dort können sich solche Tumoren auch entwickeln; man nennt sie extraadrenale Phäochromozytome.

Etwa 20% der VHL-Patienten entwickeln Phäochromozytome. Phäochromozytome produzieren sog. Stresshormone (Noradrenalin und Adrenalin) im Überschuss und geben sie in die Blutbahn ab. Oft geschieht dies phasenweise. Die typischen Krankheitszeichen treten deshalb attackenartig auf. Schweißausbrüche, Kopfschmerzen und ein "Herzgefühl" (oft durch Pulsrasen) führen die Patienten zum Arzt. Häufig sind die Attacken dann vorbei, es lässt sich nichts mehr feststellen. Ist der Tumor noch aktiv, so findet sich ein erhöhter Blutdruck. Für die Patienten sind die Attacken unangenehm; Gefahren drohen ihnen durch die Herzbelastung und den stark erhöhten Blutdruck. Eigentlich bösartige (maligne) Phäochromozytome mit Metastasen sind bei der Von Hippel-Lindau Erkrankung extrem selten.

Die Diagnostik besteht zum einen in der Messung der Stresshormone, zum anderen im Nachweis der Tumoren als Raumforderungen. Stresshormone oder Katecholamine umfassen Adrenalin, Noradrenalin, Vanillinmandelsäure, Metanephrine und Normetanephrine, die im 24-Stunden-Urin oder im Blut (Plasma) gemessen werden können. Bildgebende Verfahren sind Ultraschalluntersuchung (Abb. 18), Computertomographie (Abb. 19), Kern-spintomographie (Abb. 20), Metaiodobenzylguanidin (MIBG-) Szintigraphie (Abb. 20) und DOPA-Positronenemissions-tomographie (DOPA-PET) (Abb. 20 und 21). Zu empfehlen sind die Messung von Noradrenalin, Adrenalin und Vanillinmandelsäure im 24-Stunden-Urin sowie eine Kernspintomographie des Bauchraumes in frontaler (coronarer) und horizontaler (transversaler) Ebene. Hierdurch lassen sich auch die hin und wieder außerhalb der Nebennieren gelegenen Phäochromozytome gut darstellen. Bei der Von Hippel-Lindau Erkrankung kommen Phäochromozytome nicht selten an mehren Stellen (multipel) entweder gleichzeitig oder im Abstand vieler Jahre vor.

Abb. 18:
Ultraschalluntersuchung mit Darstellung eines Phäochromozytoms der rechten Nebenniere. Seitliche Ansicht mit Schnittbild eines liegenden Patienten, außerhalb des Bildes sind Kopf links und Füße rechts zu denken. Man sieht den Tumor (T), die Leber (L) und die Niere (K).

Abb. 19:
Computertomographie des Bauches mit Darstellung eines Phäochromozytoms. Das Phäochromozytom ist mit T markiert. Weitere markierte Organe und Strukturen sind L= Leber, W= Wirbelkörper, A = Aorta (Hauptschlagader im Bauch).

Abb. 20:
Darstellung eines Phäochromozytoms mittels verschiedener Techniken. Der Pfeil kennzeichnet das Phäochromozytom. A: 18Fluor-DOPA Positronenemissionstomographie (DOPA-PET), B und C: MIBG Szintigraphie in üblicher Technik (B) und mittels SPECT (C) (single photon emission computed tomography), D und E: Kernspintomographie in horizontaler (oder transversaler) Ebene (D) und frontaler (oder coronarer) Schnittebene (E).
 

In A finden sich auch Anreicherungen in beiden Nierenbecken und der Harnblase (natürliche Ausscheidung des 18Fluor DOPA).

Abb. 21:
18Fluor DOPA-Positronenemissionstomographie (DOPA-PET) Phäochromozytoms außerhalb der Nebennieren. Der Tumor ist mit einem großen Pfeil, die Harnblase, über die die Substanz ausgeschieden wird, mit einem kleinen Pfeil gekennzeichnet. Er liegt in der Mittellinie und etwas weiter unten als die Nebennieren und ist daher klar außerhalb der Nebennieren gelegen.
 
Für die Operationsplanung ist es deshalb sehr wichtig zu wissen, ob nur ein oder mehrere Tumoren vorliegen. Deshalb sollte die Kernspintomographie durch eine MIBG-Szintigraphie oder eine DOPA-PET-Untersuchung ergänzt werden. Vor der Operation ist eine Vorbehandlung - eine Blockade der Wirkung der Stresshormone - beginnend etwa 7 Tage vor der Operation, notwendig. Wegen der Lage der Nebennieren im hinteren Oberbauch waren bis vor kurzem Operationen mit meist recht langen Schnitten üblich; dabei sind zwei Zugangswege möglich, nämlich ein Bauch- oder ein Flankenschnitt. In den letzten Jahren hat sich die "Schlüsselloch"-Operation, d. h. das endoskopische Operieren immer weiter entwickelt. Heute ist deshalb die laparoskopische Entfernung von Phäochromozytomen die zu empfehlende Behandlung. Weil oft beide Nebennieren Phäochromozytome entwickeln, sollte die Operation organerhaltend durchgeführt werden. Die Operation ist fast immer erfolgreich, d. h. die Tumoren können vollständig entfernt werden, was zu einem Verschwinden aller Beschwerden führt. Der jüngste VHL-Patient mit einem Phäochromozytom wurde in Freiburg beschrieben und war ½ Jahre alt. Diesbezügliche Vorsorgeuntersuchungen empfehlen wir deshalb ab dem 6. Lebensjahr. In diesem Alter erscheint eine Sonographie zusammen mit der Bestimmung der Katecholamine im 24-Stunden-Urin ausreichend, um die Probleme, die mit einer Kernspintomographie bei Kindern auftreten können, zu umgehen.

Es ist anzumerken, dass Phäochromozytome in der Schwangerschaft durch den Druck des größer werdenden Kindes vereinzelt zu Komplikationen mit schweren Hochdruckkrisen geführt haben. Die Behandlung ist in solch einer Situation besonders schwierig. Jedoch kann im mittleren Schwangerschaftsdrittel eine endoskopische Phäochromozytom-Operation durchaus gewagt und erfolgreich - für Mutter und Kind - durchgeführt werden.