Mitgliedschafts-Antrag
| Name: |
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| Vorname: |
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| Straße, Hausnummer: |
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| PLZ
– Ort: |
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| Telefon-Nummer: |
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| Fax-Nummer: |
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| E-Mail-Adresse: |
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Angaben über die Verbindung zu VHL: |
| Ich bin: |
O |
Betroffener |
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O |
Angehöriger
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O |
Beruflich
mit VHL in Kontakt, und zwar: |
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O |
als Arzt |
O |
als Pflegepersonal |
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O |
Person mit
ähnlicher Erkrankung |
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O |
Sonstiges |
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Ich ermächtige hiermit den
"Verein für von der von-Hippel-Lindau (VHL) betroffene Familien e.V." den
Jahresbeitrag in Höhe von (mindestens EURO 15) _____ Euro bis auf Widerruf von
meinem u. a. Konto per Lastschrift abzubuchen.
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| Konto-Nummer: |
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| Kreditinstitut: |
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| BLZ: |
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Kontoinhaber,
falls abweichend
vom Antragsteller: |
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| Spendenbescheinigung
erwünscht |
O |
ja |
O |
nein |
___________________
den ___________
Ort |
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____________________
Unterschrift |
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Vorsitzender:
Gerhard Alsmeier, Rembrandtstraße 2, D-49716 Meppen, Tel.05931-929552
email: g.alsmeier@hippel-lindau.de, Internet: http://www.hippel-lindau.de
Bankverbindung: Commerzbank Meppen, Konto-Nr.: 5799788, BLZ: 266 400 49
Vereinsregister Nr.: VR 120590 beim Amtsgericht Osnabrück |
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